Полгода назад в Ижевске произошла трагедия, которая не забудется никогда. 34-летний Артем Казанцев пришел в школу № 88, которую когда-то сам закончил, и открыл стрельбу. Он убил 18 человек, в том числе 11 детей, а затем покончил с собой. Позже стало известно, что он более 10 лет наблюдался у психиатра и даже не так давно был на приеме.
Почему потенциальную опасность этого человека не удалось отследить? Принимал ли он положенные ему препараты, и кто за этим следил? Вопросов много, но пока продолжается следствие, на многие из них нет ответов. Но уже сейчас понятно, что в системе оказания психиатрической помощи назрели изменения.
Назрели перемены
Осенью 2022 года состоялся круглый стол, посвященный проблеме безопасности социальных учреждений. Тогда главный врач Республиканского клинического центра психического здоровья Юрий Каменщиков выступил с подробным докладом о том, почему систему нужно менять. Были названы две главные проблемы: нежелание людей «связываться» и сообщать о неадекватно ведущих себя гражданах, а также ограниченность врачей-психиатров в полномочиях.
Для того чтобы понять, как осуществляется принудительное лечение сейчас, мы обратились в Минздрав Удмуртии, и вот какую проблему нам обозначили:
«Современное законодательство действительно не в полной мере учитывает жизненные обстоятельства, в которых освидетельствование или госпитализация психически больных лиц были бы необходимы даже без их согласия. В настоящее время законы дают такую возможность только при достаточно выраженных болезненных состояниях и не учитывают ситуаций, когда болезнь уже имеется, психически больной опасен, но непосредственных проявлений этой опасности не имеется».
Но давайте по порядку.
Кого и при каких условиях могут отправить на принудительное лечение
Согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» условием любого медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина или его законного представителя. Это относится и к людям, страдающим психическими заболеваниями. То есть чтобы психиатр имел основания осмотреть кого-либо, человек должен сначала дать на это свое согласие, причем в письменном виде. Это обосновано в случае нетяжелых психических расстройств, но как быть с людьми, которые себя не контролируют? На этот случай есть другой закон – «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно ему психически больные лица могут быть освидетельствованы и госпитализированы в недобровольном порядке, то есть никто не будет спрашивать ни его согласия, ни согласия законных представителей. Это возможно, если больной уже наблюдается у психиатра и врач видит какие-то настораживающие изменения в его состоянии. Если человек ранее не состоял на диспансерном учете, его тоже могут обследовать и даже положить в психдиспансер, но для этого врачи должны на основании каких-то совершенных им действий заподозрить у этого человека наличие тяжелого психического расстройства. Эти действия должны говорить либо о том, что человек представляет для себя или окружающих непосредственную опасность, либо о том, что он не может самостоятельно удовлетворять жизненные потребности. Если без вмешательства психиатра ухудшение психического состояния пациента может принести существенный вред его здоровью, психиатрическая помощь тоже оказывается без разрешения.
Проблема в том, что у врачей даже в этих случаях зачастую оказываются «связаны руки». Психиатр принимает решение об освидетельствовании только по заявлению, поданному родственниками пациента, должностным лицом, врачом другой специальности или иными гражданами.
«Заявление должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования и указание на отказ лица или его законного представителя от обращения к психиатру. Обращаться с таким заявлением следует в диспансерные отделения Центра психического здоровья Удмуртской Республики, к районным психиатрам», – поясняют в пресс-службе республиканского Минздрава.
Дальше психиатр по ряду критериев устанавливает, обосновано ли заявление. После этого мотивированное заключение отправляется в суд, который в течение трех дней выдает разрешение на освидетельствование. Исключение составляют случаи, когда больной непосредственно представляет опасность, например, бросается на людей. Тогда заявление принимают устно, и человека освидетельствуют так скоро, насколько это возможно.
Основания для госпитализации в недобровольном порядке те же самые, просто добавляется условие, что лечение пациента возможно только в условиях стационара. Тогда человека сначала кладут в стационар, и лишь затем, в течение 48 часов, комиссия проводит его освидетельствование. Если основания для госпитализации сохраняются, в суд направляют ходатайство. Суд, в свою очередь, решает, продолжать ли больному лечение в стационаре.
Когда вызывать бригаду?
Итак, обратиться с заявлением к психиатру или вызвать бригаду скорой помощи, если рядом кто-то ведет себя подозрительно, может кто угодно – родственник, товарищ, сосед. Об этом, кстати, знают не все. Но вот каковы критерии этого «подозрительно»?
Врачи признают: дать четкое руководство, когда именно следует сообщить о человеке с вероятным психическим нарушением, достаточно сложно.
«Следует иметь в виду, что для тяжелых психических расстройств характерны нарушения, сопровождающиеся подозрительностью, нарушением ночного сна, идеями преследования, воздействия. Такие лица могут утрачивать прежде имевшуюся социальную активность, постепенно перестают следить за собой, становятся холодны к близким, их эмоциональные реакции вызывают у окружающих непонимание. В случаях, когда подобные нарушения вызывают беспокойство, обращение с заявлением будет вполне оправдано», – объясняют в Минздраве Удмуртии.
В любом случае лучше, как говорится, перебдеть. Принимая заявление, врач обязательно уточнит детали и примет соответствующее решение. Если тревога безосновательна, заявление просто не примут.
«Недобровольная госпитализация чаще всего осуществляется в отношении лиц с психозами, когда у человека возникают галлюцинации, бредовые идеи, сильно снижается или неадекватно повышается настроение. Такие состояния возникают при шизофрении, биполярном аффективном расстройстве, органических поражениях головного мозга», – рассказали специалисты.
Как сейчас лечат психически больных людей в Удмуртии
Если у человека уже выявлено тяжелое психическое расстройство, обследовать его должны регулярно. Кратность явок регламентируется специальным нормами и корректируется решением врача. Так, психически больной обследуется не реже одного раза в месяц, если он проходит принудительное лечение в амбулаторных условиях или был когда-то склонен к совершению опасных действий.
Регулярность явок обязательно контролируется, оценивается эффективность диспансерного наблюдения. Если больной своевременно не является на прием, то психиатр может выехать к нему на дом и осмотреть его. Если в его поведении появляются опасные проявления, то психиатр может обратиться за содействием в полицию.
Как отметили в Минздраве Удмуртии, для лечения психических заболеваний сейчас используются препараты как импортного, так и отечественного производства. Они поступают по программе обеспечения необходимыми лекарственными препаратами за счет средств федерального и регионального бюджетов. Недостатка в препаратах на данный момент нет, а размер финансирования на 2023 год увеличен в два раза.
Что предлагается изменить
После трагедии в 88-й школе специалисты Минздрава Удмуртии приняли решение разработать предложения, которые бы могли дать врачам-психиатрам чуть больше полномочий. В первую очередь это касается формулировок «непосредственно опасный» и «потенциально опасный». Сейчас, как мы уже писали выше, обследовать и госпитализировать в принудительном порядке можно только тех людей, которые в силу своего недуга представляют реальную угрозу. То есть навредят себе или окружающим, если срочно ничего не предпринять. Замена формулировки на «потенциально» поможет действовать на опережение. То есть распространить действие закона на тех больных, которые настораживают своим поведением, но пока не начали держать близких в страхе или калечить себя.
Второе предложение касается психически больных людей, которые не могут удовлетворять основные жизненные потребности сами, то есть являются беспомощными. Обследовать их предлагают без решения суда, по назначению врача или врачебной комиссии.
Кроме того, дополнительным основанием для обследования и госпитализации предлагается считать нарушение психически больным неотъемлемых прав окружающих.
Список предложений Минздрав Удмуртии направил в Госсовет республики. Пока неизвестно, сколько времени понадобится на его рассмотрение. Если эти инициативы получат одобрение депутатов республиканского парламента, то они будут направлены уже на федеральный уровень.