Полис ОМС – это не только гарантия бесплатного получения медуслуг, но и своего рода напоминание о том, что каждый пациент в любой момент может обратиться в свою страховую компанию и получить помощь. Какую именно? Расскажет наш эксперт Наталья Кирилина, директор филиала ООО «РГС- Медицина»-«Росгосстрах- Удмуртия-Медицина».
Чем поможет полис ОМС?
Большинство из нас воспринимает полис ОМС исключительно как «пропуск» в государственную клинику, который нужно предъявлять в регистратуре. Однако получение полиса означает еще и то, что теперь заботу о вас берет на себя ваша страховая компания.
– Страховая компания не только оплачивает оказанные пациенту медицинские услуги, – говорит Наталья Викторовна. – Представители компании оценивают, насколько качественно проделали свою работу врачи, то ли лечение назначили, не взяли ли с пациента денег за процедуру, положенную ему бесплатно, и так далее. Есть плановые проверки и проверки, когда мы разбираемся уже с конкретными жалобами. В этих случаях мы привлекаем независимых экспертов, и те оценивают качество оказанной медицинской помощи, определяют, действительно ли врачи сделали что-то не так.
Когда поможет страховая компания?
– Страховая компания рассматривает все случаи, когда пациент недоволен качеством оказанных ему услуг, – говорит Наталья Викторовна. – Обращайтесь в свою страховую, если вам кажется, что вас лечат не так, навязывают какие-то платные услуги, которые по закону положено предоставлять бесплатно. Приведу простой пример: на местный телефон горячей линии компании «Росгосстрах-Удмуртия-Медицина» позвонила дочь пожилой женщины, лежавшей дома с переломом шейки бедра. Она рассказала, что мама не может пройти всех специалистов, необходимых для получения группы инвалидности, так как физически не в состоянии добраться до больницы. Мы связались с администрацией больницы и вынесли им предписание организовать выход участкового врача и других специалистов к пациентке на дом. Больница отреагировала достаточно быстро и организовала проведение необходимых обследований.
Главное - звонить в компанию сразу же, как только вы пообщались с врачами, и вам отказали в предоставлении бесплатной медицинской услуге или навязывают услуги платно. В противном случае доказать, что медперсонал сделал что-то не так, будет сложнее. Более того, в медицинских организациях есть представители СМО, так, штатный сотрудник компании «РГС-Медицина» работает непосредственно в поликлинике ГКБ №2, и там к нему можно обратиться напрямую с любым вопросом или жалобой.
Как выбрать страховую компанию?
Страховые компании, работающие в сфере ОМС, друг от друга отличаются только сервисом, поэтому обращать внимание стоит на то, насколько качественно они работают со своими клиентами и защищают их права.
– В Удмуртии в системе ОМС числятся полтора миллиона человек, из них 720 тысяч застрахованы у нас, – объясняет Наталья Викторовна. – А чем крупнее компания, тем больше у нее возможностей открывать филиалы, организовывать мобильные бригады для выезда к клиентам на дом, быть всегда на связи посредством консультаций по телефонам «горячей линии» и интернет-консультаций. А главное – это возможность работать с самыми лучшими экспертами.
Еще один критерий – надежность. С 2017 года по закону страховым компаниям придется увеличивать свои уставные капиталы минимум до 120 миллионов рублей. Безусловно, это условие сможет выполнить не каждая компания. Поэтому так важно выбирать страховую компанию осознанно.
Ответы на вопросы читателей
На вопросы читателей на «Марафоне здоровья» отвечают директор филиала ООО «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Удмуртия- Медицина» Наталья Кирилина и начальник отдела защиты прав застрахованных и экспертизы контроля качества медицинской и лекарственной помощи Алла Тришина.
На днях мне пришла смс от вашей компании, где было сказано, что мне пора на диспансеризацию. Почему мне об этом напоминает страховая компания? И обязан ли я участвовать в диспансеризации?
– Действительно, каждому нашему клиенту мы с помощью СМС или через предприятие, на котором он работает, напоминаем о том, что ему пора проходить диспансеризацию. Безусловно, вы сами решаете, надо вам это или нет, но имейте в виду, что такие осмотры в прямом смысле слова могут спасти вам жизнь. С их помощью врачам часто удается на ранней стадии распознать такие серьезные заболевания как рак, сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни, и вовремя начать лечение.
Собираемся на месяц с ребенком к моей бабушке в Игру. Ребенку год, первый раз вывозим его так надолго. Скажите, если он заболеет, его примет педиатр в местной больнице? Или придется возвращаться в Ижевск? Как вообще в таких случаях действовать маме?
– Педиатр обязан принять вашего ребенка, если у вас на руках будет полис и свидетельство о рождении малыша. Не касается это только плановой медицинской помощи – например, прививок или плановых осмотров. Это же правило работает для всех категорий граждан на всей территории России. Другое дело, что в реальности врачи вполне могут попытаться отказать вам в приеме. Поэтому так важно знать телефон горячей линии своей страховой компании, и лучше – федеральный номер, чтобы можно было позвонить из любой части страны. Для клиентов компании «Росгосстрах-Удмуртия-Медицина» этот номер – 8-800-100-81-02.
Я жду ребенка. Положено ли мне бесплатное лечение в санатории? И связано ли это с ОМС?
– С ОМС это не связано, так как оплачивается такое лечение из бюджета республики. Полагается ли оно вам, решать врачам. Нужно, чтобы у женщины были определенные медицинские показания для санаторного лечения, причем они должны быть подтверждены комиссией в стационаре, и при этом не выявлено никаких противопоказаний. В любом случае, если вы здоровы, а беременность протекает нормально, бесплатно вас в санаторий не отправят.
Могу ли я поменять поликлинику, в которую хожу по месту жительства?
– Один раз в год человек может выбрать другую поликлинику, в соответствии с Регламентом прикрепления застрахованных лиц для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных услових – 322/267 от 7.08.2015 г.
Получала медполис в вашей компании в декабре 2013 года. Срок действия на нем не указан. Когда его нужно менять и как?
– Все современные полисы (единого образца), выданные с мая 2011 года, – бессрочные, менять их нужно только в том случае, если поменялись ваши данные, указанные на нем (например, фамилия), или если данные стали нечитаемые.
ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Удмуртия- Медицина»
- Адрес центрального офиса: г. Ижевск, ул. М. Горького, д. 64
- Задать вопрос специалистам можно по телефонам (3412) 51-41-69, 78-76-15 или электронной почте udm@rgs-oms.ru.
На правах рекламы.